明正薬局-問診フォーム-

         インターネット問診票

 最近、メールアドレスが間違っているために、お勧めする処方を返信できないケースが多いです。もし、1週間経っても返信がない場合は、こちらmeiseikanpou@nifty.ne.jpにメールを下さい。
   


この問診票は、インターネットにより当薬局での漢方治療を希望される方のための質問票です。
            2,3日中に、お勧めする漢方薬と金額をお知らせいたします。     漢方薬ご購入の手順のページ

*)は必須項目です。

お名前*  様
例)柿本 奈緒子 
性 別 女性 男性
フリガナ*  サマ
例)カキモト ナオコ
生年月日(西暦)  (半角数字)
  ****         **    **
ご住所

例)都道府県からご入力下さい
郵便番号
例)000-0000
身長cm 体重kg(半角数字)
例)   ***        **
お電話
例)0000-00-0000など
ご職業
例)会社員・主婦など
E-mail*
例)00000@****.***など
 メールアドレスをご確認下さい。(アドレス入力ミスにより、返信できない方がいます。)
  未婚  既婚  お子様の人数
 
お困りの症状や病気について教えてください。
今までの病歴や治療状況を教えてください。
今現在、服用されておられる薬がありましたらお聞かせ下さい。また、薬や食品などに対するアレルギーはありますか?
ご希望の漢方薬のタイプ
煎じ薬(ご家庭で煎じていただく手間とニオイが短所ですが、エキス剤に比べて割安です。効果も良いです。)
エキス剤(顆粒・丸薬・錠剤などの漢方薬で、お湯や水で簡単に服用できます。)
 飲むのが困難・非常に苦手な剤型がありましたら、チェックして下さい。
         顆粒 粉末 丸剤 錠剤 煎じ薬
           
漢方治療のご予算(30日分)

 漢方薬代は、体質や体調によって処方が異なりますが、だいたい1万5千円〜2万5千円程度かかります。
もし、ご予算に都合のある場合はご希望の金額をチェックして下さい。
漢方薬での治療期間は、病気の種類や経過によって変わってきますが、慢性病に関しては、最低3ヶ月の服用をお願いしております。(風邪などの急性病を除いて、体の状態を内側から整えていくのにはしばらく時間がかかります)
しばらく、お続けになることができるご予算をお知らせ下さい。
ご予算の希望
 自分にとってベストの処方を希望する(1万5千〜2万5千円の範囲)
 自分にとってベストの処方を希望する(2万5千円を越えても良い)
 1万〜1万5千円 1万5千〜2万円 2万〜2万5千円 2万5千円以上
 
体格 筋骨質  脂肪太り  水太り 中肉 ヤセ型
体質 丈夫 普通 虚弱 
アレルギー体質 疲れやすい 冷え症 汗かき のぼせ症
寒がり 暑がり
性質 意志が強い 短気・怒り易い 楽天的・気長 弱い・涙もろい 
神経質・精神不安(イライラ 驚きやすい ゆううつ感 不安感)
睡眠 不眠(入眠困難 眠りが浅い 早く目がさめる 夢が多い) 
全身 疲労 ねあせ 倦怠感
だるい むくみ(顔 手  足)
嗜好品 好きな味(酸 苦 甘 辛 塩辛い冷たいもの 温かいもの
好嫌なし
よく食べる物 (油物 魚 肉食 乳製品 糖分(甘い物) インスタント食品  ご飯 海草  野菜 果物 酒 お茶)
タバコ 1日本  
顔色 赤黒い 赤い 頬赤 青黒い 黄黒い 白 青白い
普通 つやがある つやがない アレる しみ そばかす
皮膚 過敏肌 スベスベ カサカサ 炎症  分泌物(多 少)
爪(つやがある つやがない われる) かゆい 落屑 じんましん 化膿 
 アトピー性皮膚炎 慢性皮膚炎
血圧  安定しない 
 多汗 無汗 気にならない 寝汗
大便 回 便秘 出難い 血便 硬い便 普通便 
軟便 下痢 粘液便 兎糞(コロコロ) 下痢便秘交互
小便 回 就寝後回 普通 色(薄 濃)
血尿 (多 少) 近い 出難い 遠い 排尿痛
残尿感
痛い(前 後 側 頂) 重い のぼせる
めまい(回転性 ふわふわ感 立くらみ) 頭汗 ふけ
毛髪
充血 痛む 目やに 目がかすむ
視力減退 涙が出やすい 瞼が重い 目が疲れる
辺縁が黒い
耳鼻 耳鳴り(低い音 高い音) 耳だれ 難聴 
鼻血 臭いが分らない 鼻汁がのどに落ちる 鼻づまり
鼻汁(多い 少い 濃い 薄い 黄色 白色 無色 )
花粉症 アレルギー性鼻炎  ちくのう症 
口舌喉 口唇(赤 黒 あれる 血色が簿い)
舌の状態(普通 ぼてっと大きい 薄く小さい 歯型がつく ひび割れ )
舌の色(ピンク 赤 青紫 白っぽい)
舌のコケ(ない 薄く白い 黄苔 白苔 黒苔 )
口苦い ロ渇 口臭 粘る 声かれる のどがつかえる
口内炎 口中がしみる 口中が甘い 

できれば携帯電話などで舌の画像をお送り下さい。(食直後や色のついた飲食物を摂取した後は避けて下さい。コーヒーなど)
    
 明正薬局QRコード         舌の画像サンプル
咳痰 咳(軽い ひどい 空咳 ゼーゼー ヒューヒュー)
日中 夜間 ぜんそく 気管支炎
タン(多い 少い 粘る 薄い 黄色 白色 無色で泡状 血痰 切れにくい)
首肩背 首筋がこる(後 横) 肩がこる(左 右) 肩痛(左 右)
背中がこる(左 右) 背部痛 背中冷える
胸脇 胸や脇の圧迫感 胸苦しい 胸痛 乳房(張る 痛む)
動悸  息切れ
食欲(旺盛 不振) もたれる つかえる 胸やけ 張る
痛む(空腹時 食後) チャブチャブ 嘔吐 げっぷ
重苦しい 
すじばる 腹痛(全 へそ上へそ下 へそ右横 へそ左横) 腹鳴り
 張る おなら( よく出る 臭いが強い あまり臭わない)
冷える 腹水 動悸(へそ腹)
手足・腰・膝 ほてる つれる  冷える 足腰がだるい  痛む(手 足 腰 )
関節痛 はれる しぴれる ふるえる
 その他
 女性 以下は成人女性への質問です。
基礎体温 二相性 一相性 ギザギザで不定
基礎体温表
  タイプ
 型 (または  型) 
月経周期 一定(23日以内 24〜26日 27〜29日 30〜32日 33日以上)
不定期( 23日以内20〜40日の間 35日以上2〜3ヶ月に一度 6ヶ月以上こない 無月経
月経期間 一定(2日以内 3日 4日 5日 6日 7日 8日以上)不定
月経量・質 月経量(多い 普通 少ない )
月経血の質(やや暗紅色 薄いピンク色 真紅色 茶色 レバー状の塊
月経痛(非常に強い 強い あまり気にならない)
  部位( 下腹部 乳房 頭 腰)
月経時の精神状態(イライラが強い 落ち込む 不安感 特に気にならない)
オリモノ 普段気にならない無色 白色 クリーム色 黄色 血が混じる
    ニオイが強い 陰部かゆい
排卵日頃(低温期の後半から高温期の始め)
ほとんどない無色で粘る(卵白のよう)水のように無色で薄い 白色 クリーム色 黄色 血が混じる ニオイが強い 陰部かゆい
排卵頃のオリモノが下りる日数日間
20歳頃に比べて、排卵頃のオリモノの量は
減っている 不変 増えている わからない  


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